陈照※ 冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死(下壁+前壁+前侧壁)(KⅡIP I级2,高血压病1级(极高危)

姓名：陈照※ 性别：男   年龄：64岁  2010年12月25号来诊

主诉：胸闷憋气1月余

现病史：患者2010年11月起无明显诱因出现乏力、胸闷胸痛，于当地医院以：“发作性胸痛1周”为主诉收入住院，T：36C度 P：102次/分，R18次/分，BP148/87mmHg,神清,精神软,颈静脉无怒张,伸舌居中,气管居中,双肺元干湿哕音,心界无明显扩大,心率102次/分,律齐,未及病理性杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,双巴氏征阴性，查随机血6.8mmol/l。生化示:肌酸激酶：634U/L， CK同工酶：74U/L，乳酸脱氢酶326U/L，心电图示:左房负荷过重，窦性心律，急性心肌梗死(下壁+前壁+前侧壁)(KⅡIP I级2，高血压病1级(极高危)。给于抗心肌缺血、抗血小板聚集、活血、营养心肌等药物治疗病情缓解。后多次发作相应治疗，今为进一步系统治疗，求助中医。平素胸闷憋气，时有疼痛，不可重体力劳作，在家以休养为主，纳食一般，眠差，二便正常，舌苔薄白，质暗淡，脉弦涩。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。神经系统检查无阳性体征。

诊治经过:

入坑后完善相关检查,查床边心电图提示:1.窦性心律2,完全性右柬支传导阻滞3,急性下壁、前壁、前侧璧心朋:梗死(衍变期)。予抗心肌缺山(硝酸酯类+倍他乐克):抗血小板聚集(阿司匹林+波立维);调脂,稳定斑块(立普妥);活血',营养心肌(克林澳+舒血~宁);抗凝(速碧林);利尿减轻心脏负荷(速尿+安体舒通)等对症支持治疗。

 出院诊断: 1,冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死(下壁÷前壁+前侧壁)、ⅫllIP I级2.高血压病1级(极高危)

中医诊断：胸痹

西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死(下壁÷前壁+前侧壁)，ⅫllIP I级

2. 高血压病1级(极高危)

方：  太子参15g  丹  参10g  炒白术12g  茯  苓12g

  郁  金10g  赤  芍10g  百  合12g  五味子6g

  山  药12g   枸  杞10g  枳  实6g    莲  子12g  

延胡素6g   鸡血藤10g  路路通12g   大  枣15g

麦  冬15g  薤  白6g

12剂，水煎服，日一剂，早、晚温服

二诊：患者服药后无明显不适，体力有所增加，胸闷疼痛时有发作，口苦口干，现饮食差，睡眠可，二便正常。血压145/96mmhg，心率80次/分，舌质暗，脉涩弦数。

方：太子参15g  丹  参10g  炒白术12g  茯  苓12g

郁  金10g  赤  芍10g  百  合12g  五味子6g

山  药12g  怀菊花10g  枳  实6g   炒麦芽10g  

延胡素6g   鸡血藤10g  栀  子 6g   神  曲10g

麦  冬15g  薤  白6g  炒山楂10g

水煎服，日一剂，早、晚温服

 患者每3月左右复诊一次，坚持用我处中药治疗调理。2019年3月回访，患者身体状况较好，血压控制理想